Прогноз для хирургического холангиогенного сепсиса

Гнойный холангит

Прогноз для хирургического холангиогенного сепсиса

Гнойный холангит – это острое гнойное воспаление желчевыводящих путей, развивающееся вследствие нарушения или полной блокировки оттока желчи. Заболевание имеет характерную клиническую картину: стремительно нарастающая желтуха на фоне гипертермии с ознобами и боли в правом подреберье.

При отсутствии декомпрессии быстро развивается билиарный сепсис с нарушением гемодинамики, сознания, работы почек и других органов. Диагностика основана на визуализации механического препятствия при УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Лечение хирургическое (декомпрессия желчных путей с устранением обструкции) в сочетании с антибиотикотерапией, коррекцией гемодинамики и других нарушений.

Гнойный холангит является тяжелой хирургической патологией, которая без отсутствия адекватного лечения в 100% случаев приводит к летальному исходу.

Считается, что 40-60% всех пациентов с нарушенной проходимостью желчевыводящих путей имеют гнойное воспаление протоковой системы.

Морфологической основой острого процесса является наличие конкрементов в холедохе – наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни.

Несмотря на постоянное совершенствование диагностических и лечебных методик, гнойный холангит остается острой проблемой, поскольку часто приводит к билиарному сепсису. Особенно тяжело заболевание протекает у пациентов старших возрастных групп, при наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая препятствует эффективному хирургическому устранению причины заболевания.

Гнойный холангит

Основной причиной развития острого гнойного холангита является перекрытие желчных протоков конкрементами (обтурация).

К другим факторам, которые нарушают отток желчи и способствуют воспалительному процессу, относятся посттравматические сужения протоков, опухоли области большого дуоденального сосочка, фиброзные изменения, паразитарная инвазия.

В условиях нарушения оттока желчи (или полного его прекращения) в желчевыводящих путях происходит активный рост бактериальной кишечной флоры. В небольшом количестве микроорганизмы содержатся в желчи, попадая туда при дуоденобилиарном рефлюксе либо гематогенно из тонкой кишки.

В норме данная флора поддерживает тонус иммунной системы, вызывая реагирование лимфоидных узлов кишечника и купферовских клеток печени.

Микроорганизмы улавливаются ретикулоэндотелиальной системой, частично поступают в желчные пути, но при нормальном оттоке желчи инфицирование не развивается.

В условиях нарушенного оттока, а тем более при полной обтурации, количество бактерий в желчи приравнивается к таковому в содержимом кишечника. Наиболее часто гнойный холангит вызывает грамотрицательная флора, реже – стафилококки, стрептококки, псевдомонады.

Важным патогенетическим механизмом развития гнойного холангита является бактериемия.

Причина попадания микроорганизмов в кровяное русло – повышение давления внутри протокового аппарата печени, при котором нарушается сопротивление желчных протоков и их содержимое попадает в собирательные вены.

В крови монобактериальная флора встречается намного чаще, чем полибактериальная; в большинстве случаев определяется кишечная палочка или клебсиелла.

Попадание микроорганизмов в системный кровоток приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям – развивается билиарный септический шок. Причиной клинической картины сепсиса также является эндотоксемия.

Эндотоксины бактерий обладают пирогенным действием, активируют систему свертывания крови и внутрисосудистое тромбообразование, гуморальный иммунный ответ, нарушают работу почек.

Большая роль в развитии токсемии отводится нарушению механизмов местного кишечного и общего иммунитета.

Патология имеет характерную клиническую картину. Заболевание всегда начинается остро, симптоматика развивается бурно.

Основные признаки острого гнойного холангита объединены в триаду Шарко: гипертермия, боль в области правого подреберья и желтуха. Пациента беспокоит выраженная слабость, озноб.

Всегда наблюдается билиарный сепсис – в абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии этот термин применяется для описания крайне тяжелого состояния пациента при данном заболевании.

При острой обструкции желчевыводящих путей сепсис развивается быстро, в течение нескольких часов; может возникать молниеносно с формированием множественных абсцессов печени и полиорганной недостаточности.

По сути, острый гнойный холангит и билиарный сепсис являются морфологическими субстратами одного и того же патологического процесса, но изменения во внутрипеченочных протоках – это местные проявления, а сепсис – генерализованное воспаление, ответ организма на инфекционный процесс.

Основными симптомами билиарного сепсиса являются артериальная гипотония, нарушение сознания, олигурия.

Диагностическое обследование начинается с детальной оценки жалоб пациента и анамнеза.

В пользу диагноза гнойного холангита могут свидетельствовать данные о перенесенных диагностических или лечебных эндоскопических вмешательствах в билиодуоденальной области, операциях на желчных путях.

Консультация абдоминального хирурга позволяет с большой вероятностью определиться в предварительном диагнозе, поскольку симптоматика достаточно характерна: стремительное нарастание болевого синдрома, желтухи, повышение температуры тела.

При сочетании этих симптомов с тахикардией, тахипноэ, артериальной гипотензией идет речь о развитии билиарного сепсиса.

Его критериями являются густой гной в желчевыводящих путях, подтвержденная бактериологическим исследованием бактериемия, отсутствие ответа организма на введение 0,5 л физиологического раствора хлорида натрия внутривенно. Лабораторные методы позволяют выявить симптомы острого воспаления.

В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в печеночных пробах – гипербилирубинемия, повышение уровня холестерина, гиперфосфатемия. В случае остро развившейся обструкции холедоха возможно повышение активности трансаминаз.

Высокой информативностью обладает УЗИ органов брюшной полости, которое позволяет выявить причину гнойного холангита и визуализировать механическую преграду, признаки внутрипеченочной гипертензии (расширение желчных ходов выше уровня механического препятствия), а при формировании абсцессов печени – характерные изменения паренхимы. Для уточнения данных применяется КТ печени. Обязательным методом обследования является эзофагогастродуоденоскопия – на фоне изменений слизистой двенадцатиперстной кишки обнаруживается папиллит, а также отсутствие желчи в просвете ДПК. Возможна визуализация конкремента в большом дуоденальном сосочке, рубцовых изменений.

В случае, когда вышеописанные методы не дают полной информации, проводится ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), при невозможности ее осуществления – чрескожная чреспеченочная холангиография.

В ходе данных исследований обязательно получают содержимое желчевыводящих путей для бактериологического исследования (выявляется возбудитель и его чувствительность к антибиотикам), визуально оценивается желчь: наличие в ней гноя подтверждает диагноз гнойного холангита.

Заболевание требует немедленного оказания адекватной помощи, причем в случае развившегося билиарного сепсиса только медикаментозного лечения недостаточно, обязательно проведение экстренной декомпрессии желчных путей.

Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов, реанимационной помощи, классические полостные операции высокотравматичны для пациентов, очень часто сопровождаются осложнениями, имеют высокую летальность, особенно при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.

Поэтому в настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам (эндоскопической папиллосфинктеротомии, чрескожной чреспеченочной холангиостомии, механической литотрипсии и другим).

Выбор метода декомпрессии определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от степени нарушения оттока желчи, уровня расположения механического препятствия.

Если причиной гнойного холангита являются рубцовые изменения, адекватная декомпрессия обеспечивается установкой эндопротеза в холедохе.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является методом выбора при калькулезно-воспалительной этиологии заболевания и полностью ликвидирует стаз желчи и механическую желтуху.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия рассматривается как метод предоперационной подготовки, обеспечивает отведение желчи до хирургического устранения препятствия. При тяжелой сопутствующей патологии наружное дренирование холедоха может быть окончательным методом лечения.

После экстренной декомпрессии может быть проведено радикальное лечение: холангиодуоденостомия, холецистэктомия. Если гнойный холангит вызван рубцовым сужением билиодигестивного анастомоза, производится его реканализация.

После экстренной декомпрессии решающая роль в лечении принадлежит адекватной антибиотикотерапии.

Сложности антибактериального лечения гнойного холангита заключаются в том, что определение возбудителя является длительным процессом, а после наружного дренирования состав флоры может существенно меняться.

Эмпирически антибиотики назначаются с первого дня заболевания для предупреждения бактериемии и сепсиса еще до получения результатов бактериологического исследования: на начальных этапах предпочтительно применение цефалоспоринов и уреидопенициллинов в сочетании с метронидазолом.

Поскольку одним из тяжелейших проявлений болезни является эндотоксемия, важным патогенетическим методом лечения считается детоксикация. Специфическим эндотоксин-связывающим антибиотиком является полимиксин В; высокой эффективностью обладает лактулоза, снижающая плазменную концентрацию липополисахарида.

С детоксикационной целью применяется плазмаферез, позволяющий удалить из плазмы эндотоксины, циркулирующие иммунные комплексы, цитокины. Используется энтеросорбция – сорбенты удаляют токсины из просвета желудочно-кишечного тракта, препятствуя их попаданию в портальный кровоток. Проводится коррекция гемодинамических и респираторных нарушений, иммунокоррекция, нутритивная поддержка.

Гнойный холангит – тяжелая хирургическая патология, прогноз при которой определяется как степенью перекрытия желчевыводящих путей, так и своевременностью оказания специализированной помощи – декомпрессии и антибиотикотерапии.

Летальность при данном заболевании очень высокая, часто развивается билиарный сепсис, эндотоксический шок, ДВС-синдром и полиорганная недостаточность.

Однако совершенствование хирургической техники, своевременное эндоскопическое лечение желчнокаменной болезни, как метод профилактики, позволяют избежать тяжелых осложнений.

Пациенты с имеющимися в анамнезе эпизодами механической желтухи, а также после оперативного лечения гнойного холангита обязательно должны постоянно наблюдаться у гастроэнтеролога, регулярно проходить плановое обследование на предмет наличия конкрементов и рубцовых стриктур желчевыводящих путей, соблюдать все рекомендации врача по амбулаторному лечению и диете.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/suppurative-cholangitis

Холедохолитиаз. Холангит и билиарный сепсис: где граница?. Анналы хирургической гепатологии, 2013, #1, стр.54

Прогноз для хирургического холангиогенного сепсиса
     

отметить
статью

Ахаладзе Г.Г.

Вы можете загрузить полный текст статьи в формате pdf

Ахаладзе Гурам Германович – доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. отдела хирургии печени и метаболической хирургии Первого МГМУ И.М. Сеченова
Адрес для корреспонденции: Ахаладзе Гурам Германович – 115446 Москва, Коломенский проезд, д. 4. Тел.: +7u001f499u001f782u001f30u001f83. Е-mail: gur371ax@gmail.com

Цель. Выяснить, где проходит граница между холангитом и билиарным сепсисом. Материал и методы. Проведен анализ 266 больных холедохолитиазом. Тяжесть состояния больных оценивали по выраженности проявлений синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

В анализе использовали данные литературы из электронных поисковых систем PabMed и ELSEVIER. Результаты. Холангит был выражен у 230 (86,5%) пациентов, причем у 46 (17,3%) он не сопровождался механической желтухой.

В 193 (83,9%) наблюдениях холангит купировался самостоятельно или после обычной консервативной терапии (спазмолитические препараты, антибактериальная терапия, внутривенная инфузия).

У 71 (30,9%) больного отмечено тяжелое прогрессирующее течение холангита, потребовавшее дополнительной интенсивной терапии и экстренной билиарной декомпрессии. Билиарный сепсис развился у 37 (16,1%) больных. У 7 (2,6%) пациентов при длительном холедохолитиазе и холангите образовались абсцессы печени.

Отмечен 1 (0,4%) летальный исход в результате холедохолитиаза, осложненного билиарным сепсисом. Заключение. При стойком некупирующемся ССВР, тем более сохраняющемся после антибактериального лечения, инфузионной терапии и декомпрессии желчных протоков, следует констатировать билиарный сепсис

Ключевые слова:
холедохолитиаз, холангит, синдром системной воспалительной реакции, билиарный сепсис

Литература:1. American College of Chest Physicians / Society of Critical CareMedicine Consensus Conference: Definition for sepsis andorgan failure and guidelines for use of innovative therapies insepsis. Crit. Care Med. 1992; 20: 864–874.2. Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф. , Пинегин Б.В. , Хаитов Р.М.,Татишвили Г.Г., Гальперин Э.И., Сакеварашвили Г.Р.

Клинические стадии гнойного холангита. Анн. хир. гепатол.,1997; 2: 103–109;Akhaladze G.G., Kuzovlev N.F., Pinegin B.V., Khaitov R.M.,Tatishvili G.G., Gal'perin E.I., Sakevarashvili G.R. Clinical stagesof purulent cholangitis. Annaly khirurgicheskoy hepatologii.1997; 2: 103–109.3. Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. Холангиогенные абсцессыпечени. Анн. хир. гепатол. 2005; 10 (3): 35–41.

Akhaladze G.G., Tsereteli I.Yu. Cholangiogenic liver abscesses.Annaly khirurgicheskoy hepatologii. 2005; 10 (3): 35–41.4. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е., Глебов К.Г.,Чевокин А.Ю., Момунова О.Н. Патогенез и лечение острогогнойного холангита. Анн. хир. гепатол. 2009; 14 (4): 10–15.Gal’perin E.I., Akhaladze G.G., Kotovskiy A.E., Glebov K.G.,Chevokin A.Yu., Momunova O.N.

Pathogenesis and treatment ofacute purulent cholangitis. Annaly khirurgicheskoy hepatologii.2009; 14 (4): 10–15.5. Charcot J. Lecons sur les maladies du fore des voices biliares etveins. Paris, Faculte de Medicine de Paris. Recueillies et PublicesPar. Bourneville et Sevestre. (1877).6. Reynolds B.M., Dargan E.L. Acute Obstructive – Cholangitis:A Distinct Clinical Syndrome. Ann. Surg.

1959; 150: 299–305.7. Attasaranya S., Fogel E.L., Lehman G.A. Choledocholithiasis,Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis. Med. Clin.N. Am. 2008; 92: 925–960.8. Hanau LH, Steigbigel NH. Acute (ascending) cholangitis. Infect.Dis. Clin. N. Am. 2000; 14: 521–546.9. Ding J.W., Andersson R., Stenram U. et al.

Effect of biliarydecompression on reticuloendothelial function in jaundiced rats.Br. J. Surg. 1992; 79: 648–652.10. Kinoshita H., Hirohashi K., Igawa S., Nagata F., Sakai K.Cholangitis. Wld J. Surg. 1984; 8 (6): 963–969.11. Fuchs M., Sanyal A.J. Sepsis and Cholestasis, Clinics in LiverDisease. 2008; 12 (1): 151–172.12. Andus A., Bauer J., Gerok W. Effects of cytokines on the liver.

Hepatology. 1991; 13: 364–375.13. Dhainaut J.F., Marin N., Mignon A., Vinsonneau Ch. Hepaticresponse to sepsis: Interaction between coagulation and inflammatory processes. Crit. Care Med. 2001; 29: 201–207.14. Gomez*Jimenez J., Salgado A., Mourelle M. et al. Nitric oxidepathway in endotoxemia and human septic shock. Crit. CareMed. 1995; 23: 253–258.15. Wada K., Takada T., Kawarada Y.

et al. Diagnostic criteria andseverity assessment of acute cholangitis: Tokyo guidelines.J. Hepatobil. Pancreat. Surg. 2007; 14: 52–58.16. Tanaka A., Takada T., Kawarada Y. et al. Antimicrobial therapyfor acute cholangitis: Tokyo guidelines. J. Hepatobil. Pancreat.Surg. 2007; 14: 59–67.17. Leung J.W., Chung S.C., Mok S.D. et al.

Endoscopic removal oflarge common bile duct stones in recurrent pyogenic cholangitis.Gastrointest Endosc 1988; 34: 238–241.18. Lai E.C., Mok F.P., Tan E.S. et al. Endoscopic biliary drainagefor severe acute cholangitis. N. Engl. J. Med. 1992; 326:1582–1586.19. Sugiyama M., Atomi Y. Treatment of acute cholangitis due tocholedocholithiasis in elderly and younger patients. Arch. Surg.

1997; 132: 1129–1133.20. Lin X.Z., Chang K.K., Shin J.S. et al. Endoscopic nasobiliarydrainage for acute suppurative cholangitis: a sonographically

guided method. Gastrointest. Endosc. 1993; 39: 174–176.

Choledocholithiasis. Cholangitis and Biliary Sepsis: in What Lies the Difference?

Akhaladze G.G.

Aim. To clarify in what lies the difference between cholangitis and biliary sepsis. Materials and methods. An analysis of 266 choledocholithiasis patients is carried out. Severity of the patients evaluated according on severity of systemic inflammatory response syndrome (SIRS) manifestation. In analysis included also data from electronic searching systems: PubMed and ELSEVIER.

Results. Cholangitis manifested in 230 (86.5%) patients, besides in 46 (17.3%) it was not followed by obstructive jaunu001f dice. In 193 (83.9%) cases cholangitis cured aidless or after conventional conservative (spasmolitic, antibacterial and intravenous infusion) therapy. 71 (30.

9%) patients presented severe progressive course of the disease challenging additional intensive care and immediate biliary decompression. Biliary sepsis developed in 37 (16.1%) patients. In 7 (2.6%) choledocholithiasis patients established the liver abscesses. 7 (2.6%) patient died of biliary sepsis. Conclusion.

Biliary sepsis should be stated in cases of steady, resistant to antibacterial and infusion therapy cholangitis especially when SIRS does not resolve even after biliary decompression.

Keywords:
choledocholithiasis, cholangitis, SIRS, biliary sepsis.

Источник: http://vidar.ru/Article.asp?fid=ASH_2013_1_54

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.