У больного катетерный сепсис показан

Биология и медицина

У больного катетерный сепсис показан

Помимо больничной пневмонии еще одноугрожающее жизни состояние, которое надо иметь в виду при возникновении лихорадки у госпитализированного больного, -катетерный сепсис.

Входными воротами инфекции при нем служит катетер илииное внутрисосудистое устройство, а возникающая бактериемия первична (тоесть возбудителя выделяют из крови в отсутствие иного очага инфекции).

Другие же больничные инфекции, например больничнаяпневмония и больничные инфекции мочевыхпутей , сопровождаются вторичной бактериемией.

По данным одногоконтролируемого исследования, катетерный сепсис наблюдался у 2,7%поступивших в отделение реанимации и сопровождался 50%-ной летальностью иувеличением продолжительности госпитализации на 24 сут.

В больницахцентральные венозные катетеры устанавливают 25% больных, причем в 20-30%случаев катетеры используют для парентерального питания.

Частотакатетерной инфекции зависит от тяжести заболевания и колеблется от 2 до 30на 1000 сут нахождения катетера в вене. У тяжелых больных при катетерномсепсисе смертность достигает 35%, а расходы на каждого выжившего – 40000долларов.

Большинство осложнений, связанных с катетерами, обусловленыих неправильной установкой или уходом за ними, а не дефектами самихкатетеров. В крупных больницах, где установку катетеров и уход за нимиосуществляет специально обученный персонал, частота осложнений снижается на80%, что, в свою очередь, улучшает исходы заболеваний и сокращает затратына лечение.

Определенные трудности представляет различение истиннойбактериемии и загрязнения пробы крови микрофлорой кожи. Тем не менее этонеобходимо при катетерном сепсисе, который часто бывает вызванпредставителями микрофлоры кожи, например коагулазаотрицательными стафилококками .

Обычно бактерии проникают ворганизм с кожи в месте установки катетера и распространяются вглубь но егонаружной поверхности. Причиной катетерной инфекции могут также статьинфицированные растворы и системы для в/в инфузий, негерметичные соединенияи т. п.

Иногда катетер сам становится очагом инфекции, если во времяпреходящей бактериемии микроорганизмы осели на его дистальном конце иначали там размножаться.

Самыми опасными возбудителями катетерногосепсиса остаются грамотрицательные аэробныебактерии , однако, по данным Государственного регистра США больничныхинфекций за 1980-1989 гг.

и более поздних исследований, частота ихвыделения из крови на предыдущее десятилетие не увеличилась. В то же времязначительно чаще стали обнаруживать коагулазаотрицательных стафилококков и Candida spp.

Кроме того, катетерныйсепсис нередко бывает обусловлен Staphylococcusaureus и энтерококками .

Диагнозкатетерного сепсиса ставится методом исключения.

Если помимо лихорадкиимеются признаки инфекции в месте венепункции (нагноение, покраснение,болезненность, отек), после взятия проб крови катетер извлекают, отрезаютдистальный конец и отсылают его в лабораторию для количественногобактериологического исследования.

Число колоний более 15 означает, чтокатетер – источник бактериемии. Однако чаще всего признаков инфекции вместе венепункции не бывает. Надо ли в этом случае извлекать катетер -вопрос спорный. Если другие очаги инфекции не выявлены, обычнорекомендуется катетер извлечь.

Смена центрального венозного катетера попроводнику проста и безопасна, но целесообразность этой процедуры приподозрении на катерную инфекцию сомнительна. Как правило, если уж катетерудаляют, то новый устанавливают в другом месте. Однако при необходимостисохранить именно данный сосудистый доступ со сменой катетера можноподождать.

Современные туннельные катетеры, предназначенные для созданиядолговременного сосудистого доступа, вообще невозможно сменить попроводнику. Поэтому в настоящее время при подозрении на инфекцию стараютсякатетер сохранить: его оставляют на месте и начинают антибиотикотерапию.

Такой подход часто бывает успешным, если инфекция вызвана коагулазаотрицательными стафилококками , но менееэффективен в других случаях, в частности при фунгемии .

Другой спорный вопрос – нужно ли через инфицированныйвенозный катетер брать пробы крови для посева? По литературным данным,результаты посевов крови, взятой через этот катетер и из другой вены,совпадают в 90% случаев. И все же желательно взять и те, и другие пробы.

Если посев крови, взятой через катетер, положителен, а других проб крови небрали, невозможно судить, отражают ли полученные результаты бактериемию илитолько обсеменение катетера.

Напротив, если рост бактерий получен внескольких посевах крови из других вен, разумно предположить, что катетеринфицировался вторично.

На основании посевов крови, взятой черезинфицированный катетер, невозможно дать количественную оценку бактериемии иустановить, постоянная она или преходящая, а от этого зависитпродолжительность антибиотикотерапии. См. также: Катетерные инфекции: профилактика

Катетерные инфекции у онкологическихбольных

Катетерный сепсис, вызываемыйPityrosporum spp.

Ссылки:

Все ссылки

Источник: http://medbiol.ru/medbiol/infect_har/0022815b.htm

Практический взгляд на проблему катетерных инфекций

У больного катетерный сепсис показан

Масчан А.А.

Д.м.н., профессор, заместитель директора НИИ Детской Гематологии МЗ РФ

Развитие современных высоких технологий в медицине – гематологии, онкологии, неонаталогии, кардиохирургии и интенсивной терапии было бы немыслимо без широкого внедрения катетерной техники, направленной на обеспечение долгосрочного венозного доступа.

Современные материалы, правильная техника постановки и ухода делают возможным многомесячное и, если необходимо, многолетнее стояние катетеров. Одним из самых частых осложнений катетеризации вен являются катетерные инфекции (КИ), т.е.

инфекционные осложнения, связанные либо с самой процедурой катетеризации, либо с последующим использованием катетера. Катетерные инфекции не только серьезно осложняют и удорожают лечение, но и зачастую представляют собой непосредственную угрозу для жизни больного.

Данные зарубежной статистики в отношении частоты КИ крайне противоречивы от 0,6 до 36 эпизодов на 1000 дней стояния катетера. Известна и другая цифра – 75% удаленных катетеров, при подозрении на инфицирование, оказываются неинфицированными при последующем микробиологическом исследовании.

Факторами риска развития КИ являются:

  • неадекватный материал катетера;
  • неадекватная асептика при постановке и уходе за катетером;
  • длительное стояние катетера;
  • специальные ситуации (парентеральное питание);
  • несоответствие размера катетеризированной вены и катетера.

Наилучшими материалами для изготовления катетеров являются полиуретан и силикон, несколько уступают им тефлон и поливинилхлорид, а наихудшими свойствами обладают полиэтиленовые катетеры.

Резистентность катетеров к инфицированию определяется их эластичностью и тромбогенностью, которая в свою очередь зависит от гладкости поверхности катетера.

Если с помощью электронного сканирующего микроскопа сравнить поверхность полиуретанового или силиконового катетера с полиэтиленовым, будет видно, что полиэтиленовый катетер – «бугристый», что создает замедление и турбуленцию потока крови и способствует образованию фибриновой пленки, к которой и происходит адгезия микроорганизмов. К сожалению, отечественные катетеры изготовлены из полиэтилена и категорически не должны использоваться для нахождения в вене более чем 7 дней.

Одним из важных вопросов, который должен быть решен перед постановкой периферического катетера, является обеспечение требуемой скорости тока жидкости через катетер.

Вследствие этого общей тенденцией является использование катеров максимального диаметра, особенно в ситуация, требующих большого объема инфузионной терапии, экстренной коррекции объема внутрисосудистой жидкости или переливания эритроцитарной массы. В то же время субтотальная окклюзия периферической вены катером приводит к быстрому тромбированию и инфицированию катетера.

В этой связи применение катетеров с тонкой стенкой, позволяющих увеличить объемную скорость тока жидкости без увеличения наружного диаметра (например катетеров Jelco и Optiva, “Джонсон и Джонсон”) является важной мерой профилактики КИ.

В отношении КИ самой важной проблемой для России является неадекватные меры асептики при постановке или использовании катетера или, говоря откровенно, полное их отсутствие.

Мы не располагаем достоверной статистикой о частоте катетерных инфекций в разных клинических контекстах в российских клиниках, однако можем утверждать, что эта частота в разы, если не на порядок выше, чем в развитых странах Запада.

Многолетние наблюдения показывают, что основными нарушениями антисептики являются:

  • нестерильная постановка катетера;
  • неправильная обработка рук при использовании катетера: – опрыскивание антисептиком вместо мытья;- отказ от использования стерильных перчаток;
  • использование канюли катетера для манипуляций;
  • использование мазей с антибиотиками для обработки места пункции;
  • открытые соединения катетера и удлинителей;
  • неправильная техника фиксации катетера: – нестерильный пластырь; – «штанишки»;- неокклюзивные повязки.

Особого внимания заслуживают первые два пункта. В нашей практике было по крайней мере 6 случаев развития катетерного сепсиса с высевом из крови типичных кожных сапрофитов Corinebacterium JK и Staph. epidermidis в первые 2 часа после постановки подключичного катетера. Поэтому требования к оператору и всей процедуре катетеризации центральной вены должны быть предельно строги:

  • катетеризация сосуда – это хирургическая операция, поэтому требует хирургической асептики;
  • катетеризация производится в операционном блоке;
  • за 30 минут на место пункции положить салфетку, смоченную органическим йодом, для достижения стерильности эпидермиса, недостижимой при обычной обработке;
  • оператор надевает стерильный халат, маску, шапочку и стерильные перчатки;
  • операционное поле обрабатывается широко (хлоргексидин, йод-поливинилпирролидон) и обкладывается стерильными пеленками;
  • не допускается повторное использование металлических проводников.

Не менее важной задачей является адекватное поддержание катетера. Основными требованиями здесь являются:

  • адекватная подготовка пациента и манипулятора:
  • – раздетый по пояс пациент; – стерильная обработка рук; – короткие рукава (хирургическая форма, без халата);- перчатки, маска;
  • использование адекватных материалов для фиксации;
  • смена фиксирующей повязки – 1-2 раза в неделю;
  • окклюзивная повязка (например пластыри Bioclusive, Curafix, Curapor);
  • закрытие салфетками, смоченными антисептиком всех мест контакта катетера и удлинителей;
  • минимизация числа контактов с катетером:
  • – грамотная группировка назначений и заборов крови; – разведение антибиотиков на сутки; – использование многоходовых кранов;- использование удлинителей;
  • при неиспользовании катетера – промывка 1 раз в 2-3 дня;
  • не ставить «гепариновых» замков.

В своей работе мы пользуемся следующей клинической группировкой КИ:

  • инфекция места входа катетера;
  • туннельная инфекция;
  • неосложненный тромбофлебит;
  • осложненный тромбофлебит:
  • – тромбоэмболия легочной артерии; – синдром верхней или нижней полой вены;- хилоторакс;
  • катетер-ассоциированная бактериемия;
  • катетер-ассоциированный сепсис.

Зачастую диагностика КИ затруднена, поскольку у врачей отсутствует настороженность в их отношении и классические симптомы КИ либо просматриваются, либо ложно интерпретируются.

Поэтому мы считаем важным, чтобы любые признаки системной инфекции у больного с венозным катетером, особенно иммунокомпетентного, интерпретировались с точки зрения возможной КИ.

Кроме того, мы считаем, что принципиально важным является присутствие лечащего врача во время катетеризации (за исключением экстренных ситуаций) и смены фиксирующих повязок. Важнейшими клиническими ориентирами в отношении КИ являются:

  • боли, покраснение, отделяемое и дискомфорт в области катетеризированной вены;
  • лихорадка без очага, определяемого клинически или бактериологически;
  • озноб и лихорадка через 20-90 минут после использования катера;
  • нарушение дыхания и кашель после использования катетера;
  • нарушение проходимости катетера;
  • нарушения оттока из бассейна катетеризированной вены.

Самыми частыми возбудителями КИ являются Staph. epidermidis, Staph. aureus, Candida albicans, реже – Грам (-) палочки (Ps. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae), Corynebacteria, иногда Mycobacteria – особенно при туннельных инфекциях катетеров типа Hickman-Broviak.

Лечение катетерных инфекций представляет собой непростую задачу. Центральный вопрос – сохранить катетер или немедленного удалить его. Естественно, что периферические катетеры удаляются немедленно, а клиническими показаниями к немедленному удалению центрального катетера являются:

  • – тромбофлебит (как осложненный, так и неосложненный);
  • – сепсис и септический шок;
  • – туннельная инфекция.

Бактериологическими показаниями для удаления катетера являются инфекции, вызванные:

  • – Staph. aureus
  • – Candida
  • – Ps. aeruginosa
  • – Kl. pneumoniae

Инфекции, вызванные другими патогенами, могут лечиться системными и местными антибиотиками; катетер должен быть удален лишь при неудаче такой терапии через 3-10 дней.

Зачастую одно только удаление катетера, особенно при неосложненных инфекциях полностью решает проблему, однако у иммуноскомпрометированных больных и при осложненных инфекциях даже у иммунокомпетентных пациентов приходится прибегать к дополнительной системной терапии.

Длительность системной антибиотикотерапии зависит от того, является ли катетерная инфекция осложненной.

При неосложненной Грам (-) бактериальной инфекции обычно достаточно 3 -7 дней системной терапии, стафилококковые инфекции требуют не менее 10-дневного курса, при кандидемии – минимальный курс амфотерицина В или дифлюкана составляет 14 дней. Осложненные катетерные инфекции требуют более длительной антибиотикотерапии до полного разрешения септических очагов. В нашей практике были случаи лечения катетер-ассоциированного эндокардита в течение нескольких месяцев.

Таблица 1

Лечение катетер-ассоциированных инфекций

Вид инфекцииУдаление катетераМедикаментозное лечение
Инфекция места входа катетераНе всегдаМестная терапия, системно – антибиотики
Туннельная инфекцияВсегдаИссечение, системно – антибиотики
ТромбофлебитВсегдаСистемно – антибиотики, гепарин (?), фибринолитики
БактериемияНе всегдаСистемно – антибиотики
СепсисВсегдаСистемно – антибиотики

При принятии решения об оставлении катетера на месте системную антибактериальную терапию необходимо проводить через вновь установленный периферический катетер, а в инфицированный катетер вводится «замок» из антибиотика. Методика установления замка следующая:

  1. убедиться в свободном токе крови из катетера и свободном токе жидкости в катетер;

  2. если имеются подозрения на частичную окклюзию катетера тромбом, через пробку с резиновой заглушкой вводится 5000 ЕД урокиназы или стрептокиназы и оставить на 30 минут;

  3. через 30 минут содержимое катетера аспирируется и с помощью физиологического раствора проверяется восстановление проходимости катетера, при сохранении затруднений – повторить процедуру, оставив тромболитик на 1 час. Если не удается добиться восстановления проходимости катетера, то шансы на успешное лечение КИ резко снижаются;

  4. амикацин разводится на физиологическом растворе в концентрации 5 мг/мл (это в 1000 раз больше MIC);

  5. через пробку с резиновой заглушкой вводится количество раствора амикацина, на 0,1 мл больше, чем объем мертвого пространства катетера (обычно указывается в инструкции к катетеру);

  6. замок оставляются на 1 сутки после чего содержимое катетера аспирируется и процедура повторяется.

Использование замков с ванкомицином, особенно эмпирическое, не рекомендуется, учитывая узкий спектр препарата и освобождение гистамина при быстром введении ванкомицина в системный кровоток (синдром «красного человека»).

В заключение еще раз подчеркнем, что главной причиной КИ являются грязные руки. Как говорил известный американский специалист по инфекциям M.Gelfand, лучшее средство профилактики госпитальных инфекций вообще и катетерных инфекций в частности – это дубинка.

blog by

Источник: http://rusanesth.com/stati/intensivnaya-terapiya/prakticheskij-vzglyad-na-problemu-kateternyix-infekczij.html

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов (ИСКС)

У больного катетерный сепсис показан

важность этой проблемы определяется широким внедрением в практику здравоохранения методов интенсивной и инвазивной терапии, которые неразрывно связаны с необходимостью обеспечения сосудистого доступа, наиболее часто реализующегося с помощью катетеризации сосудов.

Инфекции, связанные с катетеризацией сосудов – это инфекции, возникающие в результате колонизации и инфицирования катетеров, установленных в сосудистое русло.

Эпидемиология.

Инфекции, связанные с катетеризацией центральных вен, наблюдаются в 4 – 14% всех случаев катетеризации вен, при применении катетеров с раздувающимися баллонами (типа Сван-ганса) – в 8 – 43%.

наиболее часто инфекции возникают в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее редко – в кардиологических (4,3/1000 дней катетеризации).

Этиология и патогенез. Высокая вероятность инфицирования наружной и внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг него и попадания микроорганизмов в кровь обусловлены тем, что:

• катетер – инородное тело в сосудистом русле;• вокруг катетера имеется кожная рана;• имеется свободный доступ из внешней среды через просвет катетера к сосудистой системе. Возбудителем катетер-ассоциированных инфекцией является нозокомиальная микрофлора как правило, высокорезистентная.

Основные возбудители. В начале 90-х годов основными возбудителями ИСКС были коагулазонегативные стафилококки (около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и грибы рода Candida (6 -7%), среди которых наиболее часто встречались C. albicans и C. parapsilosis.

К числу редких возбудителей относислись коринебактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia), чрезвычайно редко – микроорганизмы кишечной группы (E. coli, K. pneumonia) и энтерококки.

В конце 90-х – 40% ИСКС вызывали стафилококки, 30% – грамотрицательные возбудители, 12% – грибы рода Candida, 12% – энтерококки.

Основные источники инфицирования катетеров. Кожа в области введения катетера – наиболее частый источник инфекции при непродолжительной катетеризации. Основные возбудители, попадающие с кожи, – коагулазонезависимые и золотистые стафилококки, с объектов окружающей среды – грамотрицательные бактерии.

Павильон (замок) катетера – при продолжительной катетеризации (более трех недель) наиболее частый источник инфекции. микроорганизмы попадают в павильон с рук персонала при работе с катетером, а затем мигрируют по внутренней поверхности. Очаги инфекции в различных органах (легких, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих путях и других). очень редко источник инфекции – гематогенный. В случае, когда очагом инфекции желудочно-кишечный тракт, около половины инфекций вызвано грибами рода Candida. Другие озбудители, распространяющиеся из легких и мочевых путей, – P. aeruginosa и K. pneumonia. Контаминированные растворы – очень редкий источник инфицирования. основные возбудители – грамотрицательные микроорганизмы (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Citrobacter spp., Serratia spp.), редко – другие (например, C. parapsilosis, Malassezia furfur).

Факторы риска инфекции:

• колонизация области катетеризации и павильона катетера;• неправильный уход за катетером;• применение неперфорированных полимерных пленок для фиксации катетера;• нарушение сроков и условий хранения дезинфектантов для обработки катетера;• длительная катетеризация;• контаминация госпитальной флорой до катетеризации;• катетеризация внутренней яремной вены многоканальными катетерами для гемодиализа;• нейтропения;• тромбирование катетера;• материал катетера – поливинилхлорид, полиэтилен;• наличие предшествующих ИСКС, в результате развития которой была проведена замена катетера. При применении венозных периферических катетеров риск инфекции ежедневно возрастает на 1,3%, артериальных периферических катетеров – на 1,9%, центральных венозных катетеров – на 3,3%. ИСКС реже развиваются у женщин, чем у мужчин.

Основные пути распространения инфекции:

• с поверхности кожи, через кожную рану;• через предметы внешней среды, руки медперсонала;• гематогенная диссеминация. В просвете сосуда на поверхности катетера быстро (в течение нескольких часов) образуется биопленка, состоящая из фибрина и фибронектина, которая способствует прикреплению микробов и, напротив, затрудняет фагоцитоз и проникновение антител и антибиотиков. После прикрепления к фибрину и фибронектину микробы участвуют в образовании биопленки (образуется гликокаликс). Степень адгезии микробов зависит не только от особенностей микроорганизмов, но и свойств катетера (электростатического заряда, поверхностного натяжения, гидрофобности и других).

Клинические признаки и симптомы. Клиническая картина складывается из местных (в области катетеризации) и системных признаков и симптомов.

Местные признаки и симптомы:

• гиперемия и отечность мягких тканей;• болезненные ощущения (спонтанные или возникающие при манипуляции катетером);• серозно-гнойное отделяемое из раны.

Признаки и симптомы локализованной или генерализованной инфекции:

• повышение температуры тела (выше 37,8 °С);• появление или усиление одышки;• тахикардия;• увеличение лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования. Диагноз основан на:

• клинической картине; • результатах микробиологического исследования.

Микробиологическое исследование катетера. Для оценки контаминации катетера применяют посев:

• катетера (после удаления катетера из сосуда его дистальную часть прокатывают по плотной питательной среде); он позволяет определить контаминацию

!

наружной поверхности катетера (полуколичественный метод);
• проводника (стерильные проводники проводят через дистальный просвет катетера на глубину около 5 см); этот посев дает возможность определить контаминацию

!

внутренней поверхности катетера. Для оценки выраженности контаминации внутренней и наружной поверхностей катетера (количественный метод) необходимо специальное оборудование, позволяющее обработать дистальный конец удаленного катетера ультразвуком, центрифугированием или вибрацией в вортексе. Недостатком всех выше указанных методов является необходимость удаления катетера. В случае, когда удаление катетера нежелательно или невозможно, применяют количественный посев крови. С этой целью одинаковый объем крови забирают из катетера и периферической вены (путем венопункции) для посева.

Микробиологические признаки ИСКС:

• выделение из крови возбудителя, характерного для ИСКС;• выделение из крови, взятой из катетера, того же возбудителя (вид, род), что и из венозной крови;• одинаковый фенотип чувствительности к антибиотикам возбудителей, выделенных из крови, взятой из катетера, и из периферической вены;• количество колоний, выросших из образца крови, взятой из катетера, превышающее количество колоний, вырасших из образца крови, взятой из вены, более чем в 10 раз.

Определение вида ИСКС:

• вид инфекции – контаминация катетера: клинических и лабораторных признаков нет, < 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;• вид инфекции – колонизация катетера: клинические и лабораторные признаки в виде местного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови нет роста;• вид инфекции – ИСКС: клинические и лабораторные признаки в виде генерализованного воспаления, > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост;• вид инфекции – сепсис, связанный с катетеризацией сосудов: клинические и лабораторные признаки исчезают без антибактериальной терапии через 48 часов после удаления катетера или остаются при 72-часовой антибактериальной терапии без удаления катетера; > 15 КОЕ при посеве катера, при посеве крови положительный рост.

Общие принципы лечения. При подозрении на ИСКС необходимо:

•провести посев крови из периферической вены и катетера (количественное определение);• удалить катетер;• при наличии показаний (инфильтрат в области туннеля катетера, гнойное отделяемое из раны) провести хирургическую обработку и дренирование гнойного очага;• провести ультразвуковое исследование проходимости вены, в которой находился катетер, для выявления инфицированных пристеночных тромбов;• выбрать адекватный режим эмпирической антимикробной терапии, основанный на предполагаемой этиологии и уровне резистентности возбудителей по принципам лечения эндокардита.

В стационарах с невысоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков:

• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: оксациллин по 2 г 4 – 6 раз/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут;• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: ванкомицин по 1 г 2 р/сут; цефазолин по 2 г 3 р/сут + гентамицин 3 – 5 мг/кг/сут.

В стационарах с высоким уровнем оксациллинрезистентных стафилококков:

• лекарственные средства выбора (схемы лечения) – в/в: ванкомицин 1 г 2 р/сут;• альтернативные лекарственные средства (схемы лечения) – в/в: линезолид по 0,6 г; рифампицин по 0,3 г + моксифлоксацин по 0,4 г. После выделения возбудителя из крови при необходимости проводят коррекцию антимикробной терапии на основании результатов изучения чувствительности выделенных штаммов. При отрицательных результатах микробиологического исследования и отсутствии положительного эффектатерапии в течение 2 – 3 дней (и удаленном катетере) к винкомицину следует присоединить антимикробное лекарственное средство, активное в отношении грамотрицательных микроорганизмов (цефалоспорин III – IV поколения, карбапенем или аминогликозид).

Продолжительность антимикробной терапии может варьироваться:

• при неосложненных катетерных инфекциях – 3 – 5 суток после удаления катетера;• при развитии ангиогенного катетерного сепсиса – до нескольких недель. При лечении ИСКС необходимо помнить о том, что катетеризация сосудов проводится для решения серьезных медицинских проблем, поэтому развитие катетерной инфекции или катетерного сепсиса обязательно сопровождается ухудшением течения основной патологии (декомпенсацией сахарного диабета, сердечно-сосудистой и дыхательной, почечной недостаточностью или недостаточностью других органов).

Профилактика:

(1) Использование асептической техники катетеризации.(2) Обучение медицинского персонала правильному уходу за катетером:• обработка кои и наружной поверхности катетера эффективными дезинфецирующими лекарственными средствами;• местное применение антибиотиков (2% кожная мазь мупироцина для регулярной обработки места установки катетера);• импрегнация катетеров антимикробными лекарственными средствами;• ежедневное введение жидкостей через катетер и промывание раствором гепарина; промывание катетера гепарином в сочетании с ванкомицином приводило к снижению колонизации его внутренней поверхности грамположительными бактериями, чувствительными к ванкомицину, по сравнению с промыванием гепарином, однако не снижало количество бактериемий;• раствор миноциклина + ЭДТА проявлял высокую активность в отношении метициллинрезистентных стафилококков, грамотрицательной флоры и C. albicans, тем не менее, данных о его клинической эффективности пока недостаточно;• применение стерильных перчаток при работе с катетерами;• широкая обработка операционного поля;• использование при проведении катетеризации сосуда стерильных масок, халата и шапочки.

Достоверное снижение количества инфекций было получено при обработке кожи:

• раствором повидон-йода;• 2% раствором хлоргексидина (в 4 раза более эффективен, чем 70% раствор спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5% раствор хлоргексидина);• мазью с комбинацией полимиксина, неомицина и бацитрацина (недостатки: высокая стоимость, повышение риска грибковой колонизации и инфекции). Замена катетера по проводнику не приводила к снижению риска ИСКС. В двух контролируемых исследованиях не выявлено преимуществ регулярной замены катетера по сравнению с заменой по клиническим показаниям. Более того, в одном исследовании показано, что регулярная замена катетера по проводнику повышает риск развития ангиогенной инфекции. В эксперименте смена катетера по проводнику не только увеличивала риск инфицирования нового катетера, но и способствовала появлению в легких мелких септических эмболов.

Источник: https://doctorspb.ru/articles.php?article_id=1695

Катетерная инфекция. Диагностика и лечение

У больного катетерный сепсис показан

Пациентам с травмой часто требуется надежный, крупнопросветный доступ к центральной вене (например, бедренной, внутренней яремной или подключичной), а такие катетеры подвержены местному инфицированию в месте введения и инфицированию крови. Для профилактики необходимо четкое следование санитарно-эпидемическому режиму и правильная техника введения, так как пациенты с травмой имеют особенно высокий риск развития таких осложнений.

При установке в плановых (управляемых) условиях, оптимальная техника введения включает подготовку кожи хлоргексидином (не повидон-йодином), закрытие всей кровати стерильным бельем, надевание шапочки, маски, стерильного костюма и перчаток.

Если техника нарушена, риск инфекции увеличивается по экспоненте.

Катетер нужно извлечь и заменить (если он еще нужен), установив в другом месте в асептических условиях с применением антисептиков, как только позволит состояние пациента, но непременно не позднее, чем через 24 часа.

Наиболее высок риск инфекции для катетера в бедренной вене, а наименьший он для подключичного катетера. Периферические венозные катетеры, периферически введенные центральные катетеры и туннелированные центральные венозные катетеры (например, Hickman, Broviac) имеют меньший риск инфекции, чем чрескожные центральные венозные катетеры.

Информационные кампании, образовательные инициативы, и строгое следование протоколам введения эффективно снижают риск катерных инфекций.
Эффективность применения покрытых антибиотиком и антисептиком катетеров противоречива, но они могут помочь в снижении риска инфекции в отделениях с высокой частотой развития инфекционных осложнений.

Катетерные инфекции диагностируются по высеванию с применением полуколичественной техники >15 КОЕ из 2-сантиметрового подкожного сегмента катетера. Диагноз катерной инфекции подтверждается, если изоляты из крови и посевы с катетера идентичны.

Необходимо строго соблюдать технику забора крови на посев. Перед забором пробы раствору для обработки кожи на основе повидон-йодина нужно дать высохнуть на коже пациента и резиновой пробке пробирки.

Необходимо забрать не менее двух культур (не две из одного набора).

Кровь нужно собирать из двух отдельных периферических венепункций, если это возможно. Если периферический венозный доступ плохой, то допускается сбор одной культуры (две пробирки) из центрального венозного катетера. В каждую пробирку следует забрать не менее 10 мл крови (у взрослых).

Новые автоматизированные системы инкубации/обнаружения культур крови позволяют быстро выявить бактерии путем турбидиметрического анализа (часто в течение 24 часов).

Наличие антибиотика в крови мало препятствует выделению патогена, хотя остается справедливым, что кровь (и, конечно, все образцы для культурирования) следует забирать до начала антибиотикотерапии.

Если подозревается грибковая инфекция, то может потребоваться несколько дней инкубации.

Патогенами катерных инфекций являются преимущественно грамположительные кокки, наиболее часто метициллин-резистентный эпидермальный и золотистый стафилококк и энтерококки.

К сожалению, метициллинрезистентный эпидермальный стафилококк является также и наиболее частой причиной ложноположительных посевов крови из-за контаминации в процессе забора.

Большинство авторитетов расценивают выделение метициллин-резистентного эпидермального стафилококка из одной культуры крови, как контаминацию, и не лечат пациента, не имеющего имплантатов, которые могут инфицироваться вторично (например, искусственный сустав или клапан сердца).

Грамотрицательные бациллярные патогены встречаются реже (но редко обнаруживаются, как загрязнители), а грибковая катерная инфекция для пациентов с травмами необычна.

Лечение состоит в удалении катетера (касается периферических или чрескожных центральных венозных катетеров) и парентеральной антибиотикотерапии, по крайней мере, в начале. Неясно, требуют ли лечения, кроме удаления катетера, случаи положительных культур с катетера без местных признаков инфекции и истинно положительных посевов крови.

Катерные инфекции, вызванные S. aureus, вероятно, требуют не менее двух недель лечения, хотя некоторые специалисты высказываются за более длительные курсы (4-6 недель) из-за риска метастатической инфекции (например, пневмонии, эндокардита).

Для лечения катерных инфекций, вызванных метициллин-резистентным золотистым стафилококком (или метициллин-резистентным эпидермальным стафилококком, если лечение показано) можно выбрать ванкомицин или линезолид, с альтернативой в виде даптомицина.

Лечение энтерококковой или грамотрицательной катерной инфекции диктуется восприимчивостью бактерий, при отсутствии четкого согласия относительно продолжительности лечения.

После удаления катетера, лечение грибковой катерной инфекции противоречиво.

Некоторые авторитеты рекомендуют только удаление катетера, тогда как другие рекомендуют системную противогрибковую терапию в течение не менее двух недель.

– Рекомендуем далее ознакомиться со статьей “Вторичный перитонит при травме. Причины и диагностика”

Оглавление темы “Инфекции травматологических больных”:

Источник: https://medicalplanet.su/perelomi_i_travmi/kateternaia_infekcia.html

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.